Indukcja porodu - kiedy coś idzie nie tak...

W poprzednim tygodniu projektu opisałam, jak rozpoznać czy poród już się zaczął oraz jak w ogóle wygląda właściwy przebieg porodu naturalnego. Biorąc pod uwagę fakt, że poród jest żywiołem, którego nieprawidłowy przebieg czy zahamowanie postępu stanowi ryzyko dla życia i zdrowia zarówno dla kobiety jak i naszego dziecka w tym artykule opisuje aspekty związane z postępem porodowym czy indukcją porodu. W wielu artykułach, poradnikach i książkach zachęca się do tego, aby oddać się i zaufać w pewni naturze, po to, aby wspomóc przebieg fizjologicznego porodu i wszystkich procesów z nim związanych oraz uniknąć interwencji medycznych. Bardzo mocno to za mną przemawiało, biorąc pod uwagę to, że poród nie da się wpasować w sztywne ramy, a każda z interwencji medycznych pociąga za sobą konieczność kolejnych i kolejnych…Przemawiało…dopóki sama, mimo ogromnych chęci i przygotowania zarówno psychicznego jak i fizycznego do porodu naturalnego, się nie okazałam w miejscu w którym los chciał inaczej i wszystko zakończyło cesarskim cięciem ze względu na to, że poród nie postępował, a dziecko choć zostało urodzone przed zakończeniem 42TC (w zakończonym 41TC i 4 dniach) i dostało 10/10 w skali Apgar, która ocenia czynność życiową dziecka tuż po porodzie, miało cechy przenoszenia określane mianem „zespołu przejrzałości”. Warto więc być przygotowaną na różne scenariusze, bo nie zawsze wszystko idzie po naszej myśli. Świadomość i wiedza jak, kiedy, dlaczego tak a nie inaczej się postępuje w opiece okołoporodowej i prowadzeniu porodu pomaga być spokojniejszą o siebie i o dziecko, pomaga trochę odejść od „planu porodu” oraz marzeniu o tym by urodzić w pełni naturalnie bez interwencji medycznych i oddać się w ręce specjalistów z pewną ufnością dla dobra własnego i dziecka.

POSTĘP PORODOWY

Ocena postępu porodu stanowi jeden z największych wyzwań w położnictwie. Dlaczego? Bo tak jak już wspomniałam poród dość ciężko wpasować w sztywne ramy - u każdej kobiety poród przebiega w innym tempie i rytmie i dopóki stan zarówno matki jak i dziecka jest dobry to najlepiej w ten naturalny przebieg porodu nie wtrącać się. Brak postępu porodu jest jednym z najczęstszych wskazań do zabiegowego zakończenia ciąży, a takiej decyzji nie należy podejmować pochopnie. Z drugiej jednak strony, odwlekanie decyzji wtedy, kiedy jest to konieczne, stwarza ryzyko zarówno dla matki jak i dla dziecka. Ze względu na to, na podstawie licznych badań naukowych opracowane zostały pewne granice i orientacyjnie określa się właściwy czas trwania poszczególnych faz porodu. Zatem właściwy postęp porodu różni się w każdej z faz, dlatego w poprzednim artykule opisałam prawidłowy przebieg porodu wraz ze wszystkimi jego fazami.

Lekarz lub położna mogą zdiagnozować brak postępu porodu, gdy:

1. Rozpoznanie braku postępu porodu w I fazie dotyczy zaburzenia skracania lub rozwierania szyjki macicy.

W większości porodów rozwieranie się szyjki następuje w tempie około 0,3 - 0,5 cm na godzinę. Brak postępu porodu w tej fazie będzie uznane, jeśli tempo rozwierania szyjki jest mniejsze niż 0,5 cm na godzinę po 4 godzinach porodu oraz jeśli w aktywnej fazie pierwszego okresu porodu, przy rozwarciu co najmniej 6 cm nie dochodzi do dalszego rozwierania szyjki macicy przez co najmniej 4 godziny. Do braku postępu porodu w I fazie porodu dochodzi w ok. 2-4% wszystkich porodów. Jako główne przyczyny wymienia się: nieprawidłowe ułożenie dziecka; dysproporcja główkowo-miedniczna; słabą czynność skurczową macicy lub też zbyt wczesne zastosowanie znieczulenia przewodowego (poniżej 3 cm rozwarcia). W przypadku braku postępu w I fazie porodu najczęściej podaje się kroplówkę z syntetycznym hormonem oksytocyną, która ma za zadanie zwiększyć częstość i siłę skurczów macicy. Jeśli jednak pomimo stymulacji czynności skurczowej przez okres dłuższy niż 18 godzin nie udało się uzyskać aktywnej fazy porodu (rozwarcia szyjki co najmniej 6 cm) - wtedy się wykonuje powtórna kwalifikacja. Powtórna nieskuteczna stymulacja czynności skurczowej stanowi wskazanie do cięcia cesarskiego.

2. Brak postępu porodu się uznaje też, kiedy II okres porodu trwa ponad 2 godziny, a dziecko nie przesuwa się w kanale rodnym (nie dochodzi do zstępowania lub rotacji główki) lub w przypadku stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego przez co najmniej 3 godziny;
3. Brak postępu porodu uznaje się, gdy silne, nie dające się powstrzymać skurcze parte trwają ponad godzinę, ale są nieefektywne – kobieta nie może wyprzeć dziecka.

Dla zapewnienia prawidłowej dynamiki porodu w fazie II i przy skurczach partych konieczna jest prawidłowa budowa kanału rodnego oraz eutroficzny płód (o prawidłowej masie ciała). W każdej z powyższych sytuacji konieczna jest uważna analiza przyczyn braku postępu porodu, aby lekarz mógł zadecydować jak postępować dalej. Brak postępu porodu jest przyczyną ponad 30% cesarskich cięć.

INDUKCJA PORODU

Indukcja porodu jest jedną z najczęściej stosowanych procedur we współczesnym położnictwie i polega na sztucznym pobudzeniu procesów prowadzących do porodu przed jego naturalnym, spontanicznym rozpoczęciem. W Polsce średnio poród się indukuje w ok. 30-40% przypadków kobiet rodzących drogami natury. W tym celu najczęściej się stosuje:

1. Preindukcja, czyli postępowanie mające na celu stymulację dojrzewania szyjki macicy za pomocą farmakoterapii z użyciem np. żelu prostaglandynowego zakładanego do szyjki macicy albo mechanicznie (cewnik Foleya czy cewnik dwubalonowy Cooka).
2. Indukcja porodu, czyli postępowanie mające na celu wywołanie regularnej czynności skurczowej macicy powodującej zgładzanie i rozwieranie szyjki macicy za pomocą kroplówki z oksytocyną (ponad 75% przypadków), amniotomii (przebicie pęcherza płodowego) albo mechaniczne oddzielenie błon płodowych od ściany macicy.

Przy decyzji o wywołaniu porodu należy zawsze rozważyć ryzyko i korzyści związane z indukcją porodu oraz decyzja ta powinna zawsze być uzasadniona względami medycznymi i poprzedzona wyrażeniem pisemnej świadomej zgody przez ciężarną. Najczęściej indukcja porodu dotyczy decyzji o wcześniejszym ukończeniu ciąży ze wskazań medycznych (wskazania do zakończenia ciąży mogą wystąpić zarówno w ciąży o prawidłowym jak i patologicznym przebiegu ze względów matczynych i/lub płodowych) lub u kobiet z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, u których nie pojawiła się samoistna czynność skurczowa macicy czy też kobiet w ciąży po terminie. Wskazania te wymieniam poniżej.

Rekomendacje/Wskazania Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące indukcji porodu

(Polish Gynecological Society recommendations for labor induction. Ginekol. Pol. 2017; 88 (4): 224–234 (DOI: 10.5603/GP.a2017.0043)

1. Ciąża po terminie - indukcja porodu jest zalecana w dobrze datowanych ciążach (na podstawie biometrii płodu pomiędzy 8. a 14. tyg. ciąży) w 41TC (pomiędzy 41. + 0. a 41. + 6. tyg.), niezależnie od stanu szyjki macicy, przy uwzględnieniu faktu, że interwencje w tym czasie zmniejszają śmiertelność okołoporodową bez zwiększania okołoporodowej zachorowalności lub odsetka cięć cesarskich;
2. Przedwczesne pękniecie błon płodowych przed ukończeniem 37TC - W przypadku PPROM z towarzyszącymi objawami infekcji wewnątrzowodniowej zaleca się ukończenie ciąży w sposób adekwatny do sytuacji klinicznej, niezależnie od wieku ciążowego;
3. Przedwczesne pękniecie błon płodowych po ukończeniu 37TC- ze względu na zmniejszenie ryzyka powikłań matczynych i noworodkowych zaleca się indukcję porodu u ciężarnych z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych powyżej 37TC;
4. Podejrzenie dużej masy płodu - indukcję porodu przy podejrzeniu masy ciała zbyt dużej w stosunku do wieku ciążowego można rozważyć po 39TC uwzględniając jednak ryzyko błędu w oszacowaniu masy płodu w badaniu USG;
5. Podejrzenie hipotrofii płodu - w ciążach z rozpoznanym wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrastania płodu bez objawów zagrożenia życia płodu zaleca się indukcję porodu po ukończeniu 37TC ze względu na zwiększone ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu;
6. Ciąża bliźniacza - indukcja porodu w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej, przy braku istnienia przeciwwskazań do porodu drogami natury, powinna być rozważona pomiędzy 36-37TC; indukcja porodu w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej, przy braku istnienia przeciwwskazań do porodu drogami natury, powinna być rozważona pomiędzy 37-38TC;
7. Ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym - indukcja porodu w ciąży z nadciśnieniem tętniczym niepowikłanym jest zalecana po 38TC ze względu na zwiększone ryzyko powikłań u matki. W przypadku występowania dodatkowych powikłań u ciężarnej z nadciśnieniem tętniczym należy rozważyć ukończenie ciąży, niezależnie od czasu jej trwania;
8. Ciąża powikłana cukrzycą - w ciąży powikłanej cukrzycą przedciążową indukcja porodu powinna być rozważona po 38TC; w przypadku cukrzycy ciążowej indukcję porodu należy rozważyć po ukończeniu 39TC;
9. Ciąża powikłana cholestazą - wcześniejsze ukończenie ciąży poprzez indukcję porodu, której termin powinien być uzależniony od aktualnego stężenia kwasów żółciowych;
10. Indukcja porodu u ciężarnych w zaawansowanym wieku rozrodczym - u kobiet w wieku ≥ 40 lat, będących w niepowikłanej ciąży, zaleca się indukcję porodu po 39TC;
11. Indukcja porodu w ciąży obumarłej.

https://youtu.be/G4XAq2gkuo4