Nadmierna masa ciała a choroby kardiologiczne i nie tylko 

O otyłości mówi się coraz więcej. Sam miałem okazję postąpić parę tekstów dotyczących nadmiernej masy ciała. Problem eskaluje, ponad połowa naszego społeczeństwa cierpi z powodu nadprogramowych kilogramów. Dłuuuuugo sądzono, że nadwaga i otyłość jest jedynie aspektem estetycznym, a tkanka tłuszczowa „balastem” utrudniającym co prawda nieco codzienne funkcjonowanie, nie mającym jednak szerszego wpływu na zdrowie i funkcje metaboliczne organizmu. Z biegiem lat okazało się, że jest inaczej i żyliśmy w naprawdę ogromnym błędzie.

Jak zachowuje się tkanka tłuszczowa w naszym organizmie?

Od ponad 3 dekad znany jest nam endokrynny wpływ tkanki tłuszczowej na organizm (choć wiedza ta rozpowszechniła się szerzej zdecydowanie później!) – pierwszą z odkrytych adipokin – substancji aktywnych wydzielanych przez tkankę tłuszczową - była adypsyna, a miało to miejsce już w 1987 roku.

Tkanka tłuszczowa wydziela szereg związków aktywnych – hormonów, cytokin modulujących poziom stan zapalnego, a także substancji wpływających na funkcje śródbłonka naczyniowego. Do jednych z najlepiej poznanych substancji należą:

• Leptyna
• Adiponektyna
• Rezystyna

Oczywiście substancji wytwarzanych przez adipocyty jest istotnie więcej (ich ilość sięga kilkunastu), jednak dziś chciałbym skupić Waszą uwagę na tych trzech, a także ich wpływie na wrażliwość insulinową tkanek, śródbłonek naczyń i inne tkanki organizmu, a w efekcie – homeostazę.

Leptyna jest szeroko znana przez większość jako „hormon sytości”. Nie sposób odebrać jej tej roli – jest hormonem uwalnianym z tkanki tłuszczowej, który informuje organizm o stanie odżywienia, a także rezerwuarach energetycznych (zmagazynowanych właśnie w adipocytach). W efekcie leptyna wzmaga odczuwanie sytości i ogranicza apetyt. Niestety mechanizm leptynowy nie jest idealny ani niezawodny. Okazuje się, że ludzki organizm (a w sumie jego tkanki) ma możliwość wykształcenia oporności na działanie leptyny ze względu na występowanie przewlekle podwyższonego jej stężenia.

O ile leptyna w mediach często przedstawiana jest jako „cud miód i orzeszki” o tyle wciąż nie mamy pewności czy z jej wysokiego poziomu należy się cieszyć. Badania eksperymentalne, jak i dotychczasowe obserwacje populacji osób z hiperleptynemią pozwoliły stwierdzić, że często towarzyszy jej nadmierne ciśnienie tętnicze krwi. Zależność ta tłumaczona jest zdolnością aktywacji przez leptynę układu RAA (renina-angiotensyna-aldosteron) oraz wzrostem zwrotnego wchłaniania jonów sodowych w nerkach, a także wpływowi na wzrost aktywności układu współczulnego.

Inną patologią współwystępującą z hiperleptynemią są często przerosty mięśnia sercowego oraz jego niedokrwienie. Nadmiar peptydu uwalnianego przez tkankę tłuszczową skutkuje zarówno wzrostem potencjału hipertrofii (rozrostu, powiększania rozmiarów) kardiomiocytów, jak również ich proliferacji (podziału komórek serca). W literaturze naukowej podkreśla się, że restrykcje energetyczne (dieta redukcyjna), skutkujące spadkiem poziomu leptyny w surowicy mogą być skutecznym działaniem terapeutycznym mogącym minimalizować ryzyko dysfunkcji serca współwystępujących wraz z otyłością. Czy większym problemem jest w tym wypadku sam nadmiar masy ciała, przekarmianie i nadmiar substratów energetycznych czy może hiperleptynemia – trudno powiedzieć, faktem niepodważalnym pozostaje jednak to, że ich współwystępowanie potęguje ryzyko.

Adiponektyna to kolejna substancja, której produkcja ma miejsce w tkance tłuszczowej. Jej wpływ na tkanki układu sercowo-naczyniowego wydaje się być protekcyjnym. Zidentyfikowano 3 (a na dzień dzisiejszy może już więcej) receptory poprzez które adiponektyna chroni przed rozwojem i zaostrzaniem zmian miażdżycowych, minimalizuje poziom stanu zapalnego, a także zapobiega uszkodzeniom tkanki serca. Peptyd ten działa antyapoptotycznie względem tkanek mięśnia sercowego (zapobiega ich obumieraniu), ogranicza proces nieprawidłowego przebudowania jego tkanek w przebiegu choroby nadciśnieniowej. Kolejne aspekty na które wpływa ta adipokina to poziom wrażliwości tkanek na insulinę – adiponektyna poprawia wrażliwość insulinową, jednocześnie zwiększając możliwości pobierania i utleniania glukozy. Wnioskuje się, że u otyłych to właśnie zaburzona synteza adiponektyny może mieć główny wpływ na proces rozwoju cukrzycy

Adiponektyna minimalizuje zdolność adhezji (przylegania) monocytów w środowisku naczyń. Na drodze tego mechanizmu spada ilość powstających komórek piankowatych, będących jedną z głównych składowych blaszki miażdżycowej. Co równie istotne wykazano, że pod wpływem adiponektyny ograniczeniu ulega proces zapalny toczący się w tkance naczyń krwionośnych. Nasileniu ulega także proces powstawania interleukiny-10, będącej interleukiną prozapalną.

W przeciwieństwie do leptyny – wyższy poziom adiponektyny wydaje się wpływać protekcyjnie na organizm. O ile wyższe poziomy leptyny mają miejsce w przypadku akumulacji wyższej zawartości tkanki tłuszczowej, o tyle poziom adiponektyny koreluje odwrotnie z BMI, a więc wyższe poziomy adiponektyny notuje się u osób szczupłych.

W eksperymentach na modelach zwierzęcych wykazano, że pozbawienie ich organizmów adiponektyny działa destrukcyjnie na układ sercowo-naczyniowy. Osobniki te dotykało szybsze obumieranie komórek serca. Częściej notowano również uszkodzenia serca wynikłe z procesu niedokrwienia. Obserwacje poczynione wśród ludzi pozwoliły potwierdzić te wnioski – ludzie z niższymi poziomami adiponektyny, ze współwystępującą otyłością charakteryzują się bardziej nasilonym i częstszym występowaniem nadciśnienia tętniczego oraz objawami wynikłymi z niewydolności mięśnia sercowego lub choroby niedokrwiennej serca.

Rezystyna powstaje w makrofagach i monocytach, występuje obficie w tkance tłuszczowej. W dotychczasowych doniesieniach naukowych sugeruje się, ze jest ona istotnym elementem mogącym wpływać na wzrost oporności tkanek organizmu na działanie podstawowego hormonu trzustki – insuliny. W związku z tym wysokie stężenia rezystyny korelują z występowaniem/zaostrzeniem insulinooporności tkanek. Podkreśla się również jej wpływ na patogenezę miażdżycy – rezystyna jest związkiem maksymalizującym proces przemiany makrofagów w komórki piankowate. Pod jej wpływem zwiększa się także migracja komórek mięśni gładkich naczyń. Blaszki miażdżycowe pod wpływem rezystyny zwiększają swoje rozmiary, a także skłonność do uszkodzeń.

Po raz kolejny badania z udziałem modeli zwierzęcych przyniosły sporo informacji – tym razem na temat rezystyny i jej wpływu na organizm. Osobniki z genetycznie powodowanym nadmiarem tego związku cierpią na istotnie podwyższone poziomy cholesterolu oraz trójglicerydów. Notowano u nich ponad to obniżone stężenie frakcji cholesterolu HDL. W skrócie – wyższe poziomy rezystyny istotnie zwiększają ryzyko sercowe – zarówno poprzez wzrost insulinooporności, potencjału rozwoju i uszkodzenia blaszki miażdżycowej, jak również wystąpienia/pogłębienia zaburzeń lipidowych.

Doświadczenia kliniczne z udziałem ludzi pozwoliły stwierdzić, że ponadnormatywne stężenia rezystyny współwystępują z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym, a także gorzej rokującym i występującym przedwcześnie niedokrwieniem mięśnia sercowego. Wzrost ryzyka zawału serca i nagłej śmierci sercowej to kolejne aspekty które obserwuje się wraz ze wzrostem poziomów rezystyny. Wzrost poziomu rezystyny, obok upośledzenia produkcji adiponektyny, określa się jednym z głównych elementów łączących otyłość i patogenezę cukrzycy typu 2.

Jak wspomniałem z początkiem tekstu – to jedynie niektóre związki syntezowane przez tkankę tłuszczową. Warto zaznaczyć, że innymi niesłychanie istotnymi i czynnymi związkami produkowanymi przez tkankę tłuszczową są białko C-reaktywne, znane szerzej jako CRP, a także czynnik martwicy nowotworu alfa, określany TNF-α. Oba związki odpowiadają za wzrost poziomu stanu zapalnego w ustroju.

Otyłość szkodzi, jednak nie wszystkim?

Otyłość jest stanem patologicznym, przyczyniającym się do istotnego pogorszenia stanu zdrowia. Układ sercowo-naczyniowy jest szczególnie narażony na negatywne skutki nadwagi i otyłości, jednak co ciekawe – notuje się tzw. „paradoks otyłości”. O ile u osób zdrowych nadmiar kilogramów istotnie szkodzi – choroby kardiologiczne są częstsze i przebiegają znacznie poważniej, o tyle w przypadku osób ze zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową podwyższona masa ciała poprawia rokowanie pacjentów. Przykładowo – obserwacja niemal 23 000 osób ze współwystępującym nadciśnieniem i chorobą niedokrwienną serca BMI przekraczające normy (>25kg/m2) skutkowało śmiertelnością niższą o niemal 1/3 (30%), pomimo tego, że opanowanie nadciśnienia u tych chorych było znacznie trudniejsze. Podobnie obserwacja „zawałowców” udokumentowała, że wyższy poziom współczynnika BMI zwiększa szanse przeżycia. Tożsamych dowodów dopatrzono się także w rodzimych eksperymentach – 5-letnie przeżycie pacjentów pozawałowych z wyższą masą ciała było istotnie wyższe niż u szczuplejszych.

Podsumowanie

O tym, że tkanka tłuszczowa nie jest jedynie balastem wiecie z pewnością nie od dziś. Mam jednak nadzieję, że dzisiejsze dywagacje pozwolą Wam poszerzyć spojrzenie i, jeśli hodujecie brzuszek, odpuścić starania o „grubą przyszłość”. Serce, naczynia i cały organizm z pewnością podziękują. Jeśli jednak będziecie w grupie osób z już zdiagnozowanymi problemami kardiologicznymi – nie „zabijajcie się” o to by tylko zredukować, szczególnie jeśli zmiany miały by być drastyczne i gwałtowne. Szybka, gwałtowna i niekoniecznie przemyślana (oparta o radykalne działania) utrata masy ciała może istotnie pogorszyć rokowania (włącznie ze wzrostem ryzyka nagłej śmierci sercowej!) i stan zdrowia, jednak jeśli redukcję rozplanujecie w czasie, oprzecie się o długofalową zmianę nawyków i włączenie racjonalnej aktywności fizycznej – wszystko będzie dobrze!