Okołoporodowe zaburzenia emocjonalne cz. 2

W poprzednim tygodniu wyjaśniliśmy sobie, że okres okołoporodowy sprzyja wystąpieniu wielu zaburzeniom emocjonalnym, zaczynając od stanów depresyjnych i lękowych w ciąży, poprzez depresję poporodową i stres pourazowy, aż do psychoz po porodzie. Nie jest to kwestia wyboru, nie jest to też kwestią tego czy dziecko wyszło z „przypadku” czy było długo wyczekiwane, gdyż problemów emocjonalnych doświadczają też kobiety, które zaszły w wymodloną ciążę walcząc latami z niepłodnością.  W poprzednim tygodniu skupiłam się na zaburzeniach depresyjnych w przebiegu ciąży, w tym natomiast chce opisać oraz omówić temat baby blues oraz depresji poporodowej. Okołoporodowe zaburzenia emocjonalne część I Narodziny dziecka z perspektywy psychologicznej to zdarzenie kryzysu tożsamości - nie można oczekiwać, że kobieta po porodzie wróci w 100% i bardzo szybko do stanu psychicznego przed ciążą i porodem, gdyż w mniej lub bardziej świadomy sposób po urodzeniu dziecka modyfikuje się wewnętrzny obraz siebie. Dodatkowo tuż po porodzie kobieta może przeżywać w bardzo intensywny sposób dużo emocji związanych ze stratą – stratą dawnej siebie, życia sprzed ciąży/pojawienia się dziecka oraz innych emocji jak zagubienie, strach, lęk, bezradność, nadwrażliwość, zwiększone poczucie zależności, kobieta też może się czuć pozbawiona osobowości i całkowicie zredukowana do roli matki. Kobieta oczekuje, że poród i przyjście dziecka na świat stanie się najpiękniejszym okresem życia, jednak w wielu przypadkach staje się to dla niej momentem kryzysowym - strach, niekontrolowany lęk, spotęgowana niepewność młodej matki, poczucie winy czy przygnębienia przychodzą często właśnie w tym momencie, który miał być dla kobiety najpiękniejszym okresem w życiu, a kiedy te emocje dominują ciężko się skupić na tym, aby odczuwać radość czy miłość. Po porodzie od kobiety społecznie się oczekuje, że powinna ona sobie sama dobrze instynktownie radzić z tak naturalnym stanem jakim jest macierzyństwo. Jeśli jednak realność okazuje się inna niż od nas się oczekuje, czy tego czego same oczekujemy od siebie, fakt ten wraz z intensywną zmianą hormonalną tuż po porodzie oraz z intensywnością powyższych przeżywanych emocji czy innych życiowych problemów tworzy mocny fundament do depresji poporodowej. Zgodnie z tym o czym wspominałam w poprzednim tygodniu - warto pamiętać, że kiedy dopiero urodziłyśmy dziecko zupełnie normalne może być uczucie w jednej chwili radości i dumy, a za chwile lęku czy smutku, gdyż zgodnie ze Skalą Ponownego Przystosowania Społecznego (Social Readjustment Rating Scale – SRRS) stworzoną przez psychiatrów Richarda Rahesa oraz Thomasa Holmesa, pojawienie się dziecka/poszerzenie rodziny znajduje się na czternastym miejscu wśród 44 najbardziej stresujących sytuacji życiowych. Normalnym jest bać się zmian, które nadeszły, niema emocji złych, każda z nich jest potrzebna i nie ma w tym nic wstydliwego ani nie jest to powodem do poczucia winy, aby czuć zagubienie, strach, lęk, smutek czy bezradność.  Emocje te są dla nas drogowskazem, a objawy depresyjne, smutek czy lęk może się wiązać tylko i wyłącznie z adaptacyjnym procesem radzenia sobie z nową, trudną sytuacją - fakt występowania w/w objawów czy emocji nie musi świadczyć o zaburzeniach depresyjnych. Kiedy jednak kończy się normalne (nie patologiczne) uczucie strachu, lęku, przygnębienia czy smutku, a zaczynają się poważne problemy psychiczne? O tym w dzisiejszym wpisie.

BABY BLUES, DEPRESJA ORAZ PSYCHOZA POPORODOWA

W porównaniu do stanu ciąży, który przez wiele lat w medycynie był wręcz uważany za czas dobrego samopoczucia emocjonalnego dla kobiet, o tym, że okres poporodowy jest czasem zwiększonej podatności na choroby psychiczne i o tym, że po porodzie występuje dramatyczny wzrost ryzyka ciężkiej choroby psychicznej w ciągu pierwszych 3 miesięcy po urodzeniu dziecka wiadomo od bardzo dawna. W okresie poporodowym nawet do 85% wszystkich kobiet doświadcza różnego rodzaju, o różnym stopniu nasilenia zaburzeń nastroju.

Poporodowe zaburzenia psychiczne można podzielić na trzy główne kategorie względem siły nasilenia oraz częstotliwości występowania:

 „Baby blues”

Baby blues dotyka od 50-85% wszystkich kobiet. Kiedy mamy do czynienia z "baby blues" pojawienie się objawów ma miejsce zwykle w pierwszym tygodniu po porodzie (zazwyczaj szczyt przypada na ok. 5-6 dzień), trwa w większości przypadków do 2 tygodni, i tylko czasami przedłuża się do miesiąca czasu po czym mija samoistnie. Taki krótki okres niestabilności afektywnej po porodzie jest zupełnie normalny i uważa się za normalne doświadczenie związane z zarówno samym porodem (jego przebiegiem itd.) jak również z drastycznymi zmianami hormonalnymi. Objawy w przebiegu baby bluesa takie jak m.in.: zmienność nastrojów, poczucie zmęczenia, płaczliwość, smutek, drażliwość, nerwowość, brak przeżywania przyjemności z obcowania z dzieckiem itd. choć pogarszają jakość życia świeżo upieczonej matki, ale nie wpływają w sposób znaczący na jej zdolność do prawidłowego funkcjonowania.

Depresja poporodowa

Baby blues nie mija jednak u wszystkich kobiet – podstępnie w ciągu pierwszych 1–3 miesięcy po porodzie (chociaż niektóre kobiety zgłaszają ostry początek objawów wkrótce po porodzie) aż do ok. 1 roku po porodzie u około 10–15%, a jak niektóre statystyki podają nawet u 30% kobiet rozwija się depresja poporodowa. W przeciwieństwie do baby bluesa objawy w tracie depresji poporodowej w znaczny sposób zakłócają zdolność kobiety do funkcjonowania i opieki nad dzieckiem. Kobiety z depresją poporodową często zgłaszają też myśli samobójcze, mają poczucie bezwartościowości w roli matki czy chęć oddania dziecka z poczucia braku kompetencji albo doświadczają natrętnych, obsesyjnych myśli mających charakter gwałtowny (np. myśli o duszeniu dziecka lub wyrzuceniu je przez okno itd.). Ważne jest, aby pamiętać, że myśli te są tzw. egodystoniczne („dystoniczne z ego” lub „niezgodne z ego”), czyli kobiety są bardzo zaniepokojone nimi, postrzegane one jako nieakceptowalne lub niepożądane i kobiety robią wszystko, aby jednak zapewnić bezpieczeństwo ich dziecku w porównaniu do kobiet, które przykładowo dopadła psychoza poporodowa. Inne objawy w przebiegu depresji poporodowej są takie same jak pod czas depresji w przebiegu ciąży (czy innych rodzajów tzw. dużej depresji) o czym pisałam w poprzednim artykule.

Psychoza poporodowa

W wyjątkowo skrajnych przypadkach u ok. 0,1% –0,2% kobiet w ciągu pierwszych w ciągu pierwszych 48–72 godzin do ok.  2 tygodni po porodzie (u około 1–2 na 1000 kobiet po porodzie) może się rozwinąć dramatyczna w swoim przebiegu psychoza poporodowa. Objawy psychozy poporodowej najbardziej przypominają maniakalny lub mieszany epizod choroby afektywnej dwubiegunowej. Najwcześniejsze oznaki to niepokój, nadmierne pobudzenie, drażliwość, bezsenność, zmieniający się drastycznie nastrój od depresji do euforii i podniecenia, dezorientację i/lub splątanie, niezorganizowane zachowania. Mogą również wystąpić złudzenia, że dziecko ma specjalne moce lub że dziecko jest szatanem albo halucynacje słuchowe instruujące kobietę, aby wyrządziła krzywdę sobie lub swojemu dziecku. Ryzyko dzieciobójstwa, a także samobójstwa, jest wysokie u tych kobiet. Obecnie uważa się, iż obowiązkowym jest przebadanie każdej kobiety pod kątem depresji w okresie poporodowym. Warto jednak być uważnym i ostrożnym w stwierdzaniu depresji u kobiety po porodzie, gdyż badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń nastroju może być w tym okresie życia nieco utrudnione, ponieważ wiele neurowegetatywnych objawów charakterystycznych dla depresji jak m.in. zaburzenia snu i apetytu, zmniejszenie libido, utrata energii życiowej itd. również się u kobiet bez depresji. Niektóre objawy jednak, w tym myśli samobójcze, ogromne niekontrolowane uczucie winy, anhedonia mogą pomóc w rozróżnieniu kobiet z depresją od kobiet bez depresji.

CZYNNIKI RYZYKA

• Genetyka

Kobiety, które są spokrewnione z kobietami w pierwszej linii rodzinnej, które miały poporodowe zaburzenia psychiczne częściej zapadają na poporodowe zaburzenia psychiczne. Historia zaburzeń afektywnych ogólnie w bliższej rodzinie również zwiększa ryzyko depresji poporodowej.

• Czynniki hormonalne

Poporodowe zaburzenia nastroju nakładają się i występują w tym samym okresie, co zmiany hormonalne - w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie stężenie hormonów utrzymujących ciąże estrogenu i progesteronu zaczynają dramatycznie spadać. Istnieje więc bardzo mocny związek przyczynowo-skutkowy między wahaniami wydzielania hormonów, a wystąpieniem zaburzeń psychicznych u kobiety po porodzie. Jednak zmiany hormonalne występują u wszystkich kobiet w ciąży i po porodzie, ale nie wszystkie z nich dopada baby blues albo rozwija się depresja poporodowa - zatem tu znowuż jednak warto wrócić do czynnika indywidualnego/genetycznego. Poporodowy spadek stężenia hormonów powoduje liczne zmiany w układzie neuroprzekaźników w mózgu, a szczególnie w układzie serotoninergicznym – kobiety genetycznie predysponowane są bardziej wrażliwe na tę zmiany w środowisku hormonalnym (a także inne zmiany hormonalne zachodzące podczas fazy lutealnej cyklu miesiączkowego lub w okresie okołomenopauzalnym) co skutkuje rozwojem zaburzeń nastroju.  Genetyczne różnice wynikają w zróżnicowanej odpowiedzi układu neuroprzekaźnikowego na zmiany hormonów płciowych. Było nawet przeprowadzono badanie, w którym naukowcy przetestowali tę hipotezę (indywidualnej podatności) w grupie kobiet z historią poporodowej depresji i w grupie kontrolnej kobiet bez historii chorób afektywnych. Obie grupy kobiet najpierw otrzymały lek hamujący czynność jajników., po czym kobietom podawano ponadfizjologiczne dawki estrogenu i progesteronu przez okres 8 tygodni w celu naśladowania hormonalnych zmian zachodzących podczas ciąży. Później hormony nagle odstawiono w celu naśladowania hormonalnych zmian okresu poporodowego. W fazie wycofania u pięciu z ośmiu kobiet z historią PPD wystąpiła depresja taka sama jak podczas poprzednich epizodów PPD. W grupie kontrolnej żadna z ośmiu kobiet bez zaburzeń nastroju w historii nie rozwinęła zaburzeń depresyjnych podczas etapu nagłego odstawienia hormonów. Nieprawidłowe funkcjonowanie tarczycy ściśle koreluje oraz często współwystępuję (w ok 15-20% wszystkich przypadków) z różnymi zaburzeniami psychicznymi, zatem, nie można pominąć tego tematu poruszając kwestię depresji poporodowej. Do ok. 20% wszystkich kobiet po porodzie ma zaburzenia w funkcjonowaniu tarczycy, a ok. 10% kobiet w ciąży ma podwyższone antyTPO - u około jednej trzeciej do połowy z nich rozwinie się poporodowe zapalenie tarczycy w ciągu 12 miesięcy po porodzie. Zatem u każdej kobiety warto badać regularnie i przesiewowo tarczyce nie tylko w ciąży a również co najmniej rok po porodzie, gdyż zaburzenia jej pracy mogą odpowiadać u części kobiet za poporodową depresję. A co na temat roli samej obecności podwyższonych przeciwciał tarczycowych bez klinicznej niedoczynności tarczycy? Związek między tzw. subkliniczną niedoczynnością tarczycy (kiedy TSH podwyższone, ale Ft4 w normie), z podwyższonym mianem przeciwciał antyTPO i bez, a samopoczuciem lub występowaniem depresji poporodowej jest nadal kontrowersyjny. Wiemy jednak, że rzeczywiście jest sporo badań, które wykazują bezpośrednią statystycznie istotną korelację depresji poporodowej z podwyższonym mianem antyTPO w surowicy, co sugeruje, że poporodowe zaburzenia nastroju mogą być neurobehawioralnymi konsekwencjami ataku autoimmunologicznego. Wymagane jednak są dalsze badania w tym temacie.

• Czynniki psychospołeczne

Ponad 90% kobiet przyznaje, że przeżywa macierzyństwo inaczej niż się spodziewało, a stres związany z połogiem, ból itd. pogłębia dodatkowo problem. Jednym z najbardziej spójnych wniosków jest to, że wśród kobiet, które zgłaszają niezadowolenie z życia małżeńskiego/ złe relacje w rodzinie, samotne macierzyństwo, nieodpowiednie wsparcie społeczne, problemy finansowe czy inne trudne stresujące wydarzenia życiowe występujące w czasie ciąży lub w pobliżu porodu depresja poporodowa występuje częściej. Zwiększają również ryzyko depresji poporodowej liczne czynniki związane z samą ciążą jak m.in.: niechciana ciąża, ciąża zagrożona, traumatyczne doświadczenia w poprzednich ciążach, ciężki lub urazowy poród itd.

• Czynniki psychiatryczne

Historia zaburzeń afektywnych przed ciążą lub okołoporodowych w poprzednich ciążach zwiększa ryzyko depresji poporodowej: -  Przebyta depresja poporodowa w poprzedniej ciąży zwiększa ryzyko nawrotu o 35-50%; - 70% kobiet, które miały jeden epizod psychozy poporodowej doświadczy innego epizodu po kolejnej ciąży; -  kobiety z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym również wydają się być szczególnie narażone w okresie poporodowym, przy czym odsetek nawrotów poporodowych wynosi od 30% do 60%; - kobiety z chorobą afektywną jednobiegunową przed ciążą mają o 30% zwiększone ryzyko nawrotu i wystąpienia depresji poporodowej; - populacja kobiet z nawrotowymi epizodami dużej depresji ma ok. 50% zwiększone ryzyko wystąpienia depresji poporodowej; - ok 10% kobiet ze stanami euforycznymi po porodzie rozwija depresje poporodową; - pojawienie się depresji podczas ciąży jest jednym z najbardziej solidnych predyktorów depresji poporodowej. Jedno z badań wykazało, że kobiety z depresją po 18TC mają ok. trzykrotnie większe ryzyko depresji poporodowej, a dla kobiet z depresją po 32TC ryzyko jest sześciokrotnie wyższe. Badanie to również wykazało, że zaburzenie lękowe podczas ciąży również znacznie zwiększa ryzyko depresji poporodowej. 5) Odżywianie, a psychoneuroimmunologia depresji poporodowej Jako osoba prowadząca gabinet dietetyczny nie mogłabym ominąć też kwestię roli odżywiania się w depresji poporodowej. Dzięki odkryciu zwiększonego poziomu cytokin prozapalnych u ludzi z depresją ponad dwie dekady temu pojawia się coraz więcej dowodów naukowych na to, że zmiany w pracy układu immunologicznego biorą udział w patogenezie zaburzeń depresyjnych. Teoria zapalna depresji rozpatruje ją jako zaburzenie psychoneuroimmunologiczne. Co to ma wspólnego z dietą? Wiele dowodów naukowych sugerują, że niektóre niedobory mikroelementów przyczyniają się do rozwoju depresji poporodowej poprzez mechanizmy psychoneuroimmunologiczne. Dodatkowo globalizacja przemysłu żywieniowego doprowadziła do zmian żywieniowych w krajach rozwiniętych i ze zdrowszego sposobu odżywiania coraz bardziej rozwija się nadmierna konsumpcja pokarmów wysokoprzetworzonych oraz wysokoenergetycznych. Wykazano, że prozapalne wzorce dietetyczne mogą również nadmierne aktywować wytwarzanie cytokin prozapalnych oraz zmniejszać produkcję cytokin przeciwzapalnych i dotyczą one żywienia obfitującego w rafinowane węglowodany, cukier, nadmiar kwasów tłuszczowych nasyconych oraz kwasy tłuszczowe typu trans, a jednocześnie są ubogie w naturalne przeciwutleniacze, kwasy tłuszczowe omega-3, błonnik pokarmowy pochodzący z warzyw, owoców czy z pełnych ziaren zbóż. Literatura naukowa potwierdza zarówno to, że dobrze zbilansowana dieta pod kątem działania przeciwzapalnego jak i odpowiednio skomponowana czy uzupełniana dodatkowo suplementacją w niektóre składniki odżywcze (jak m.in. kwasy tłuszczowe omega-3, witaminy z grupy B, witamina D₃, selen, cynk) może stać się jednym z najsilniejszych modulatorów ogólnoustrojowego stanu zapalnego pomagając tym samym co najmniej zmniejszyć ryzyko depresji poporodowej lub też zmniejszyć nasilenie jej przebiegu. Diagnozę zaburzeń psychicznych poporodowych ma prawo postawić tylko i wyłącznie lekarz na podstawie np. Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej. O postępowaniu przy powyższych zaburzeniach nastroju oraz samopomocy opowiadam na nagraniu. https://youtu.be/wQsUhuGGzYs