Tarczyca a ciąża – o czym musisz wiedzieć

Tak jak pisałam jeszcze w pierwszym artykule projektu Julia Radzi - ocena zdrowia tarczycy jest jednym z podstawowych oraz najważniejszych parametrów zarówno przed ciążą jak i w trakcie jej trwania, gdyż hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego rozwoju dziecka (szczególnie w pierwszej połowie ciąży, kiedy ich głównym źródłem jest organizm matki), zatem stan zdrowia tarczycy ma ogromny wpływ na zarówno zajście w ciąże jak i jej przebieg. Nierozpoznane choroby tarczycy czy też niewłaściwie leczone, mogą spowodować wiele przykrych powikłań, między innymi: trudności z zajściem w ciążę, poronienie, przedwczesny poród, zaburzenia oddechowe u noworodka, zaburzenia rozwoju umysłowego itd. - lepiej więc dmuchać na zimne. Już na podstawie wielu poprzednich artykułów wiemy, w jaki sposób i dlaczego stan ciąży wprowadza tak dużo zmian, nazywanych adaptacyjnymi, w masie ciała przyszłej mamy, w jej układzie pokarmowym, w pracy osi „stresogennej” podwzgórze-przysadka-nadnercza, w mózgu, w metabolizmie glukozy czy w układzie krwiotwórczym. Zmiany te jednak się nie kończą na powyższych układach organizmu – ciąża również w bardzo istotny sposób wpływa na tarczycę. Artykuł, który dziś piszę jest szczególnie (choć nie tylko) ważny dla kobiet, które już przed ciążą były leczone z powodu niedoczynności, nadczynności czy też miały tzw. subkliniczne zaburzenia albo są po prostu w grupie ryzyka zaburzeń w pracy tarczycy (np. mają osoby chorujące w najbliższej rodzinie). Zanim więc będziesz panikować „interpretując” sama swoje wyniki badań tarczycowych na podstawie norm dla osób bez ciąży (które widnieją jako normy referencyjne w danym laboratorium), warto przeczytać ten artykuł.

W JAKI SPOSÓB CIĄŻA WPŁYWA NA SZEROKO POJĘTĄ PRACĘ TARCZYCY?

Co widzimy na poniższej rycinie? Postaram się to rozszyfrować prostym językiem. W przebiegu fizjologicznej ciąży ma wzrosnąć wytwarzanie się hormonów tarczycowych o nawet 50% ze względu na poniższe czynniki:

1. Ze względu na znaczący wzrost estrogenów, następuje ok. 2.5 krotny wzrost produkcji przez wątrobę globuliny wiążącej tyroksynę (TBG, czyli główne białko, które transportuje hormony tarczycy we krwi).

Ze względu na taki wzrost białka TBG, rośnie ilość hormonów całkowitych (na rycinie oznaczone jako HT), które są nieaktywne biologicznie, bo są „związane” z „taksówką” jaką jest białko TBG i aby utrzymać stałe stężenie hormonów wolnych (tzw. fT3 oraz fT4 albo na rycinie oznaczone jako wHT) konieczne jest wytworzenie przez tarczyce dodatkowe ilości hormonów całkowitych.  Całkowite T4 i T3, wzrastają więc o ok. 50%, ale poziomy fT3 i fT4 albo mogą sięgnąć górnego zakresu normy populacyjnej pod koniec I trymestru albo nie zmieniają się, a zaczynają natomiast nieznacznie spadać w drugim i trzecim trymestrze ciąży, osiągając poziomy o ok. 7-30% mniejsze w stosunku do wartości z początków ciąży (co zwykle nie ma większego znaczenia klinicznego).

2. Tarczyca zwiększa swoją objętość zarówno z powodu zwiększonego unaczynienia oraz szczególnie się powiększa w częściach, gdzie jest za mało jodu.

Podczas ciąży rośnie zapotrzebowanie na jod, które wynika (zgodnie z powyższą informacją) ze zwiększonego wytwarzania całkowitych hormonów tarczycowych, ale też ze względu na to, że wzrasta usuwanie jodu z organizmu (jego wydalanie z moczem) oraz zwiększa się jego transport do płodu. Niedobory jodu w przebiegu ciąży (zmniejszona rezerwa/zapasy) stwarzają ryzyko rozwinięcia się niedoczynności tarczycy oraz woli u przyszłej matki oraz powoduje także jego niedobór u płodu, a w konsekwencji także wole i niedoczynność tarczycy u dziecka. Namiary jodu też są szkodliwe, bo płód nie ma mechanizmu adaptacji do nadmiaru tego pierwiastka, a więc trzeba zachować zdrowy rozsądek i najlepiej nie robić nic na własną rękę bez konsultacji ze specjalistą! Dawki zalecane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) dla kobiet w wieku rozrodczym w celu pokrycia zapotrzebowania na jod wynosi 150 µg jodu dziennie, natomiast dla kobiet ciężarnych i/lub karmiących 250 µg. To są tzw. dawki, które pomagają utrzymać w organizmie odpowiednie stężenie tego pierwiastka oraz które najlepiej dostarczać z pożywienia w warunkach, kiedy nie mamy do czynienia ze znacznymi niedoborami. Rzeczywista dawka suplementacji jednak zależy od tego czy mamy niedobory, jak mocne oraz ile jodu mniej więcej dostarczamy z pożywienia. Bo przykładowo z pożywienia możemy dostarczać 150 µg dziennie, zatem z suplementacji wystarczy dodać dodatkowo tylko 100 µg. Produkty bogate w jod to między innymi: ryby, glony, wzbogacona jodem sól oraz woda.  Więcej o jodzie w poniższym nagraniu. https://youtu.be/7u7yfCpCv8I  

3. Poziom przysadkowego hormonu stymulującego tarczycę do pracy, czyli TSH, spada w pierwszym trymestrze ciąży, wykazując szczytowy spadek na koniec I trymestru, ale wraca do normy przez resztę ciąży.

Dzieje się tak ze względu na to, że hCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) działa jak TSH na tarczycę, pobudzając ją do produkcji hormonów, ze względu na podobieństwo strukturalne. Istnieją dowody, że w I trymestrze ciąży hCG przejmuje rolę głównego czynnika pobudzającego tarczycę do pracy. Dlatego wtedy, kiedy hCG osiąga swoje najwyższe szczytowe poziomy (czyli koniec pierwszego trymestru), TSH osiąga swoje najniższe poziomy u kobiet, u których tarczyca funkcjonuje prawidłowo. Ze względu na znacznie wyższe stężenie hCG u kobiet w ciążach mnogich TSH może nawet być tak niskie, aż nieoznaczalne u nich w pierwszym trymestrze. Zaczynając od drugiego trymestru ciąży poziom TSH jednak ponownie wzrasta i osiąga swoje normalne poziomy.  

CO W PRAKTYCE POWYŻSZE INFORMACJE OZNACZAJĄ?

Biorąc pod uwagę powyższe, patrząc na wyniki swoich badań (TSH, fT4, fT3) przed wizytą kontrolną u lekarza, aby niepotrzebnie się nie stresować, lepiej nie posługiwać się „normami”, które są dostępne na wyniku z laboratorium dla ogółu populacji, a tylko normami dla ciąży lub nawet dla poszczególnych trymestrów. Ogólnie i w dużym skrócie - biorąc pod uwagę fakt, że nadal jest brak wspólnego stanowiska, co tego jaki wynik TSH (a tym bardziej wolne hormony) jest najbardziej prawidłowy i optymalny dla danego trymestru, to do diagnostyki przesiewowej głównie używa się parametru TSH, którego górna granica średnio dla kobiet w ciąży ma być o minimum 1,0 niższa niż dla populacji ogólnej. Wiele lekarzy uważa, że nadal by był to za wysoki poziom, a normy dla TSH w ciąży nie powinny być wyższe niż 2,5 mIU/l dla wszystkich trymestrów, a nawet 2,0mIU/l. TSH na poziomie 2,5 mIU/l jest też uznane za górną granice normy przez Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne (PTE). Dopiero jak TSH przekracza poziomy 2- 2,5 mIU/l w zależności od tego, co uznaje lekarz za górną granice normy – zlecają się dodatkowe badania – o czym pisze niżej. Na poniższym zdjęciu zamieszczam dla przykładu mój drugi (powtórny) wynik hormonów tarczycowych z pierwszego trymestru ciąży po wprowadzeniu przez lekarza 50 mcg Letroxu, który został wprowadzony, gdyż moje TSH powędrowało powyżej wartości 2,0 mIU/l w pierwszym oznaczeniu tego hormonu. Przypomnijmy sobie – zazwyczaj w I trymestrze TSH wręcz ma spadać, ale na pewno nie wzrastać, kiedy wszystko funkcjonuje poprawnie. Niedoczynność tarczycy w ciąży więc rozpoznaje się już po samym jego wzroście ponad ustalone dla ciąży normy i wprowadza się leczenie zastępcze. Ważną informacją jest również to, że chorowałam w przeszłości na Hashimoto z postacią zanikowa tarczycy i mimo, że przed ciążą parę lat już byłam w remisji i bez leków typu Letrox/Euthyrox, to jednak dla dwojga moja tarczyca już nie wyrobiła.

DIAGNOSTYKA W KIERUNKU ZABURZEŃ PRACY TARCZYCY W CIĄŻY

Zaznaczam bardzo „głośno” od razu na tym, że diagnostyką, interpretacją oraz leczeniem zaburzeń w pracy tarczycy ma prawo zajmować się tylko i wyłącznie lekarz, a poniższe zawarte informację opracowane na podstawie doniesień naukowych mają charakter CZYSTO informacyjny. Biorąc pod uwagę wpływ prawidłowego funkcjonowania tarczycy matki dla właściwego przebiegu ciąży i rozwoju dziecka (szczególnie jego ośrodkowego układu nerwowego) oraz ze względu na trudności w rozpoznaniu zaburzeń w jej pracy tylko na podstawie objawów, lekarze w większości przypadków nie zapominają o tym, aby zlecać odpowiednie badania i z odpowiednią częstotliwością. Tak jak wspomniałam wyżej - diagnostyka czynności tarczycy u kobiet w ciąży, opiera się głównie na zbadaniu stężenia TSH. Jednak jest parę „ALE”:

1. Oznaczenie TSH po raz pierwszy powinno być zlecone i wykonane po pierwszej wizycie u lekarza, czyli do 10 tygodnia ciąży, ale moja sugestia jest taka - najlepiej TSH oznaczyć już przed pierwszą wizytą w 6-8 tygodniu, aby mieć wynik już ze sobą na wizycie dzięki czemu przyśpieszy się ewentualne wykrycie problemu.
2. U zdrowych kobiet przed ciążą i bez zwiększonego ryzyka na podstawie wywiadu zgodnie ze standardami lekarz nie skierowuje na oznaczanie wolnych hormonów czy przeciwciał przeciwtarczycowych. Dopiero jak pierwszy wynik TSH wyjdzie nieprawidłowy, czyli powyżej 2-2,5 mIU/l lekarz ma poszerzyć diagnostykę w kierunku autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy za pomocą oznaczenia antyTPO, antyTG czy antyTRAb (jeśli się podejrzewa Gravesa-Basedowa) oraz ewentualnego wykonania USG tarczycy.
3. JEDNAK! Lekarz zazwyczaj zleci wykonanie dodatkowych badań już na pierwszej wizycie, jeśli przed ciążą miałaś wykrytą niedoczynność (o różnym podłożu, jak było to w mojej sytuacji) lub nadczynność i/lub jeśli stosujesz/stosowałaś leki (Letrox, Euthyrox itd.)
4. DODATKOWO! Lekarz zazwyczaj ma zlecić wykonanie dodatkowych badań już na pierwszej wizycie, jeśli z wywiadu wynika, że kobieta ma zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń w pracy tarczycy. Do grupy ryzyka należą kobiety:

• z leczoną nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy o różnym podłożu przed ciążą;
• z chorobami tarczycy lub innymi nie związanymi z tarczycą chorobami autoimmunizacyjnymi w wywiadzie rodzinnym;
• jeśli kobieta przed ciążą chorowała na choroby autoimmunizacyjne inne niż Hashimoto czy Gravesa-Basedowa, np. bielactwo, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń, cukrzyca typu 1 itd.;
• z przebytym poporodowym zapaleniem tarczycy;
• z przebytą operacją tarczycy;
•  z przebytym poronieniem czy porodem przedwczesnym;
• z obecnością wola;
• z obecnością objawów, które sugerują zaburzenia czynności tarczycy w tym z nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością, hipercholesterolemią i hiponatremią;
• z przebytym napromienieniem głowy lub szyi.

Moim zdaniem są to informację o których warto pamiętać, aby ubiegać się o swoje prawa do odpowiedniej diagnostyki i opieki prenatalnej. Interpretuje badania oraz wprowadza leczenie oczywiście tylko i wyłącznie lekarz.