Poronienie a poronienia nawykowe

Większość kobiet w ciąży jak ognia się obawia się poronienia albo porodu przedwczesnego i nic dziwnego - mi ten strach przez całą ciąże również towarzyszył nawet ze względu na samą wiedzę i świadomość, które posiadam co do statystyk na temat wyżej wspomnianych sytuacji. Dodatkowo każda kobieta, która przeszła to bardzo przykre i bolesne doświadczenie zaczyna obwiniać siebie – najczęściej niesłusznie. Wiele par, więc nie mówi o ciąży, dopóki nie wkroczy w II trymestr nie bez przyczyny. Statystki pokazują, że poronienia (do 22 TC) dotyczą aż ok. 15% rozpoznanych ciąż.  Ogólnie statystyki podają liczbę bardzo wczesnych poronień nawet w 40% wszystkich ciąż, duża część z których się odbywa zanim kobiet się zorientuję, że jest w ciąży – przed implantacją zarodka. Jeśli chodzi o ciąże rozpoznane - szacuje się, że aż ok. 80% wszystkich poronień to są poronienia wczesne dotyczące 1 trymestru (przed ukończeniem 12 tygodnia ciąży, najczęściej przed ukończeniem 8 tygodnia ciąży), z czego aż 50% z nich występują przez 4 tygodniem ciąży, czyli przed implantacją zarodka. Tylko ok 1% całości poronień następuje po zakończeniu 1 trymestru. Po zakończonym 22 tygodniu ciąży przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży natomiast według WHO już mamy do czynienia z porodem przedwczesnym. Niestety porody przedwczesne (między 22-37 TC) dotykają też dość sporego odsetka kobiet - w statystykach światowych jest to aż około 10-15% porodów o czym częściowo wspominałam już w 17 tygodniu projektu Julia Radzi. W dzisiejszym wpisie chciałabym się skupić na różnicach między pojedynczym poronieniem, poronieniami nawykowymi oraz opisać co obecnie na ten temat wiemy i czy w ogóle możemy jakoś poronieniom zapobiegać.

PORONIENIE A PORONIENIA NAWYKOWE

Obecnie jedno (a w przeszłości dwa) poronienia uważa się medycznie jeszcze za "normę" jak by strasznie to nie brzmiało, gdyż dla kobiety jest to nadal ogromna strata i dotyczy to zdecydowanej większości poronień, bo aż ok 40-60%. Są to przypadki wczesnych poronień zwykle występujących już w 6–8 tygodniach ciąży za które odpowiadają patologiczne zmiany w obrębie jaja płodowego czy chromosomalne nieprawidłowości w rozwoju zarodka (jak np. aneuploidia, nieprawidłowości kariotypu, poliploidia, triosomie chromosomów, monosomia, polisomie autosomów, nieprawidłowości w obrębie kosmówki, zmiany degeneracyjne w obrębie blastocysty). Dostępne badania naukowe wskazują, że najczęstszą przyczyną wczesnych sporadycznych poronień są duże zaburzenia genetyczne u płodu – aneuploidie, które wynikają z nieprawidłowego podziału materiału genetycznego od matki i ojca na wczesnych etapach rozwoju zarodka. Zmiany te nie rokują szans na jego dalszy rozwój, zarodek jest chory i natura w taki sposób samoistnie go usuwa, aby nie urodzić chorego dzieciątka. Po pojedynczym, samoistnym poronieniu we wczesnych etapach ciąży ok. 80–90% kobiet rodzi w następnej ciąży zdrowe dziecko, a po 2-3 stratach prawdopodobieństwo to wynosi ok. 60%. Dwa (a w przeszłości trzy) poronienia u tej samej kobiety definiuje się już jako poronienia nawykowe. O ile pojedyncze poronienia samoistne na wczesnych etapach ciąży są jest częstym i „normalnym” zjawiskiem, poronienia nawykowe są zdecydowanie rzadsze - ok. 5% kobiet doświadcza dwóch poronień, a 1% kobiet – trzech. W wielu wypadkach za poronienia nawykowe (aż ok. 60% przypadków) przy dwóch poronieniach za poronienia odpowiadają mechanizmy wspomniane wyżej, czyli zaburzenia genetyczne u płodu – aneuploidie. Reszta 40% poronień nawykowych ma inne potencjalne podłoże o czym piszę niżej. Na podstawie powyższej informacji możemy więc stwierdzić, że prawdą jest to, iż wiele przypadków i przyczyn poronień są poza naszą kontrolą, jednocześnie jednak wiemy coraz więcej o potencjalnych przyczynach, na które mamy częściowy albo absolutny wpływ, które możemy wykryć i usunąć zanim dojdzie do tragedii będąc pod regularną opieką dobrego specjalisty. Jednak warto pamiętać, że ustalenie jednoznacznej przyczyny poronienia, zwłaszcza w przypadku poronień nawykowych zwykle jest trudne i zajmuje dość dużo czasu, ze względu na wieloczynnikową przyczynowość.

INNE POTENCJALNE PRZYCZYNY PORONIEŃ

Po tym jak odejmiemy statystyki powyższych przyczyn poronień pozostaje nam ok. 40% innych potencjalnych przyczyn. I w tej kategorii będą się znajdować niektóre czynniki na które wpływu za bardzo również nie mamy jak m.in. genetyczne wady u rodziców oraz wady anatomiczne, ale też takie na które mamy większy lub mniejszy wpływ jak m.in. wiek kobiety, niektóre często spotykane niewykryte, niewyrównane i/lub niezaadresowane zaburzenia hormonalne, które zwiększają ryzyko poronień, różnego rodzaju infekcję, zaburzenia krzepnięcia, czynniki immunologiczne, choroby autoimmunologiczne itd.

1. Nieprawidłowości kariotypu oraz zaburzenia anatomiczne/mechaniczne w obrębie narządów rodnych

Zaburzenia chromosomalne stwierdza się u ok. 3–5% par z poronieniami nawykowymi, natomiast zaburzenia anatomiczne w obrębie narządów rodnych jak m.in niedorozwój macicy, macica podwójna, łukowata, jedno- lub dwurożna, obecność mięśniaków lub zrostów itd. wedle różnych badań wahają się od 2 do 35%. Do mechanicznych przyczyn wielokrotnych strat ciąż w II trymestrze albo w terminach pomiędzy 12 a 22 tygodniami ciąży zalicza się niewydolność szyjki macicy.

2. Zaburzenia czynnościowe

Do zaburzeń czynnościowych zalicza się niewydolność ciałka żółtego i zbyt mała produkcja progesteronu. Za najbardziej krytyczny okres, w którym pojawia się zwiększone ryzyko poronienia na skutek niedoboru progesteronu uważa się okres pomiędzy 8 a 11 tygodniami ciąży. W artykule „Co jeśli nie mogę zajść w ciążę?” pisałam i wspominałam już o tym, że odpowiednio wysoki poowulacyjny poziom progesteronu jest niesamowicie ważnym wskaźnikiem nie tylko „sprawnej” owulacji i czynności ciałka żółtego, a również służy do utrzymania i rozwoju wczesnej ciąży.

3. Wiek kobiety

Zarówno ryzyko poronień jak i ryzyko występowania zaburzeń genetycznych zarodka zwiększa się wraz z wiekiem - po ok. 35 roku życia kobiety. Po 40 roku życia poronienia stanowią aż 50% rozpoznanych ciąż. Działa to też w drugą stronę, zwiększona liczba poronień również się obserwuje u kobiet przed ukończeniem 25 roku życia.

4. Zespół antyfosfolipidowy i inne trombofilię (zaburzenia krzepnięcia)

Zespół antyfosfolipidowy (APS) należy do chorób autoimmunologicznych objawiających się naczyniową zakrzepicą i/lub utratami ciąż. Zespół antyfosfolipidowy może występować jako pojedyncza/izolowana jednostka chorobowa lub w połączeniu z innymi autoimmunizacyjnymi chorobami tkanki łącznej, zwłaszcza z toczniem układowym. Według niektórych badań naukowych aż około 25% kobiet, które doświadczają nawracających poronień mają pozytywny test w kierunku jednego lub więcej przeciwciał antyfosfolipidowych, jak m.in.: antykoagulant tocznia (LA), przeciwciała antyfosfolipidowe (APL), przeciwciała antykardiolipinowe (ACA), przeciwciała przeciwko B2-glikoproteinie. Przeciwciała antyfosfolipidowe mogą także się przyczyniać niewydolności maciczno-łożyskowej, co zwiększa ryzyko zahamowania wzrastania płodu, przedwczesnego poród czy zatrucia ciążowego. Inne przyczyny odpowiadające za zaburzenia krzepliwości krwi (trombofilię) i mogące odpowiadać za poronienia są związane z genetycznymi predyspozycjami do nadkrzepliwości krwi oraz ryzyka zwiększonych stężeń homocysteiny. W tym kontekście bada się m.in.: czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny, mutacja w genie PAI-1, czynnik V R2 oraz oraz warianty genu MTHFR (C677T i A1298C). U kobiet z poronieniami również zaleca się badać w kierunku glutenozależnej choroby trzewnej – celiakii (badając m.in. HLA-DQ2,2 i/lub HLA-DQ2,5 lub/i HLA-DQ8), która przez wiele lat może przebiegać skrycie, nie dając żadnych dolegliwości, a jednocześnie przyczyniając się do zaburzeń płodności powodując nawracające poronienia i niepłodność.

5. Choroby tarczycy

Kwestię związane z chorobami tarczycy bardzo szeroko omówiłam w 16 tygodniu projektu Julia Radzi „TARCZYCA A CIĄŻA – O CZYM MUSISZ WIEDZIEĆ”. Na podstawie tych informacji wiemy, że nierozpoznane albo źle leczone choroby tarczycy, szczególnie niedoczynność tarczycy, również ta subkliniczna, u kobiety w ciąży niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia różnorakich powikłań zarówno w ciąży wczesnej, jak i późnej, jak m.in.: poronienia, przedwczesne oddzielenie się łożyska, anemia, poród przedwczesny, nadciśnienie ciążowe czy nawet nasilone krwawienia poporodowe. Ryzyko straty ciąży u kobiet z nieleczoną albo nieleczoną właściwie niedoczynnością wzrasta do ponad 30% w porównaniu z 4% u kobiet albo zdrowych albo prawidłowo leczonych. Natomiast u kobiet z Gravesa Basedowa (autoimmunizacyjną nadczynność tarczycy) ryzyko poronień czy śmierci płodu rośnie na skutek przenikania przeciwciał przeciwtarczycowych przez łożysko co może doprowadzić do nadczynności tarczycy u rozwijającego się dziecka. Zwykła nadczynność nie jest tak niebezpieczna, gdyż łożysko jest nieprzepuszczalne dla matczynego TSH oraz w dużym stopniu dla hormonów tarczycy.

6. PCOS

Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome) jest jednym z najbardziej złożonych oraz najczęściej występujących endokrynopatii u kobiet w wieku rozrodczym. Uważa się, że na PCOS (Zespoł Policystycznych Jajników) i/lub PCO (wielotorbielowata budowa jajników) włącznie cierpi około 15-20% kobiet w wieku rozrodczym na całym świecie. Częstość poronień w I trymestrze u kobiet z PCOS wynosi 30–50 proc., czyli ok. 3 razy częściej niż u zdrowej populacji kobiet. Uważa się, że insulinooporność tkankowa jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia wczesnych poronień u kobiet z PCOS. Nadmiar insuliny może zaburzać funkcję endometrium, stwarzając niekorzystne warunki implantacji.

7. Endometrioza

Endometrioza jest powszechnie spotykaną, zależną od estrogenów chorobą zapalną, która dotyka od ok 6-10% kobiet w wieku rozrodczym i jest definiowana jako schorzenie rozrostowe charakteryzujące się obecnością błony śluzowej macicy (endometrium) poza miejscem jej fizjologicznego występowania – czyli na zewnątrz jamy macicy. Na łamach czasopisma Obstetrics & Gynecology opublikowano wyniki analiz przeprowadzonych przez badaczy z University of Arizona, którzy sprawdzili wpływ endometriozy na przebieg ciąży. Pod lupę wzięto dane aż 116 429 kobiet (196 722 ciąże) w wieku między 25 a 42 lat. Porównano przebieg ciąży u kobiet z endometriozą potwierdzoną laparoskopowo z przebiegiem ciąży kobiet niechorujących na endometriozy. W badaniu tym naukowcy się skupili na ocenie ryzyka poronienia, ciąży pozamacicznej, urodzenia martwego noworodka, cukrzycy ciążowej, zaburzeń nadciśnieniowych, porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej. Endometrioza wiązała się z większym ryzykiem zarówno poronienia, jak i wystąpienia ciąży pozamacicznej, stanowiącej wskazanie do przerwania ciąży.

8. Choroby zakaźne czy inne przebiegające z wysoką temperaturą

Nie bez powodu jeszcze w pierwszym artykule projektu Julia Radzi poruszałam temat badań, które najlepiej wykonać nawet już starając się o ciąże, a nie dopiero wtedy, kiedy już do niej doszło, gdyż niektóre choroby lepiej wykryć i przeleczyć zanim się zajdzie w ciąże. Wiele kobiet zapomina o tym, że czasami choroby, które dla nas jako dorosłych są niewinne, albo przebiegają w ogóle bezobjawowo mogą być groźne dla ciąży samej w sobie oraz dla rozwoju naszego dziecka, jeśli do poronienia nie dojdzie. Zakażenia Chlamydią Trachomatis, Ureoplasma, Toksoplazmozą czy Cytomegalią znajdują się w czołówce zakażeń, które w znaczący sposób zwiększają ryzyko poronień. Bardzo często zakażenie Chlamydią Trachomatis przenoszoną drogą płciową, która w krajach rozwiniętych jest najczęściej występującą chorobą bakteryjną dróg moczowo-płciowych, często przebiegającej bezobjawowo - przyczynia się do nawracających poronień i niemożliwości donoszenia ciąży. Zdarza się też, że uniemożliwia ona zajście w ciążę i przyczynia się do powstania bezpłodności. Ureaplasma urealyticum też często przenosi się drogą płciową (ale również przez krew, ślinę, igły, a nawet powietrze) i jak Chlamydia Trachomatis w większości przypadków przebiega bezobjawowo - może również powodować liczne problemy, między innymi niepłodność i/lub poronienia. Wirus cytomegalii należący do rodziny herpeswirusów, przenoszony na drodze kontaktów płciowych, kontaktu z płynami ciała, przez przetaczanie krwi i przez przeszczepy jest również jednym z najczęstszych zakażeń - obejmuje 50 – 80% dorosłych. Jest na tyle wredny, że może przetrwać w organizmie bezobjawowo i ulegać reaktywacji dopiero w momentach osłabienia układu odpornościowego, np. w przebiegu ciąży. Świeże zakażenie Cytomegalią w 1 miesiącu ciąży często powoduje śmierć zarodka i samoistne poronienie. Toksoplazma jest pasożytem wewnątrzkomórkowym do zarażenia, którym dochodzi najczęściej poprzez pożywienie jak m.in. niemyte warzywa i owoce, surowe lub niedogotowane mięso zarażonych zwierząt. Świeże zakażenie Toksoplazmą u ciężarnej wywołuje zapalenie łożyska, przekracza barierę krew-łożysko i powoduje wczesne poronienia. Zakażenie się wirusem grypy do 12 tygodnia ciąży najczęściej doprowadza do śmierci wewnątrzmacicznej i poronienia samoistnego.

9. Praca fizyczna i/lub stojąca

Na podstawie dobrej jakości 18 badań obserwacyjnych, które objęły w sumie aż 853 149 ciąż wykazano, że zarówno praca fizyczna (podnoszenie przedmiotów o łącznej masie ok. >100 kg dziennie) oraz przedłużone przebywanie w pozycji stojącej (kobiety stojące dłużej niż 2,5 godziny dziennie) jest związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem poronień, porodu przedwczesnego i/lub niskiej masy urodzeniowej u noworodka.

10. Genetyka

Mnóstwo schorzeń wykazuje tendencję do występowania rodzinnego nawet wtedy, gdy nie jest znana konkretna mutacja odpowiadająca za dany defekt. Obecnie jednak dysponujemy dowodami naukowymi, które na szczęście wskazują na brak dziedziczności w zakresie pierwotnych poronień i wewnątrzmacicznego obumierania ciąż. Wiemy natomiast, że bardziej w sposób niebezpośredni genetyka może zwiększać ryzyko powikłań ciążowych między innymi zwiększając ryzyko chorób tarczycy, PCOS czy endometriozy.

11. Czynniki środowiskowe

Liczne czynniki środowiskowe zwiększające ryzyko poronień i będące ściśle zależne od nas dotyczą m.in. picia alkoholu, palenia oraz różnych innych używek o których wspominałam w 9 tygodniu projektu Julia Radzi pisząc oraz omawiając na nagraniu temat czynników teratogennych. Wśród dodatkowych czynników, które jeszcze w ramach projektu nie poruszałam, ale na które mamy wpływ to między innymi - nadwaga oraz insulinooporność, które w sposób istotny statystycznie zwiększają ryzyko wystąpienia poronienia. Dodatkowym czynnikiem jest również tzw. wysoki indeks prozapalny diety (Dietary Inflammatory Index – DII), który związany jest ze zwiększonym ryzykiem poronień.

12. Konflikt serologiczny lub inne rzadsze konflikty

Na ostatnim miejscu zamieszczam ten czynnik ze względu na to, że w naszych czasach już zdecydowanie rzadziej dochodzi do powikłań w przebiegu ciąży jakim jest śmierć płodu oraz poronienie związane z konfliktem serologicznym u kobiety, która znajduje się pod regularna opieką ginekologa-położnika w porównaniu do lat 90-tych. Nie oznacza to, że problem ten obecnie jest mniej istotny niż powiedzmy 30 lat temu, ale o to, że istnieją zarówno czułe metody diagnostyczne jak i skuteczna profilaktyka konfliktu serologicznego. Do najbardziej popularnego konfliktu serologicznego może dojść, kiedy krew matki jest recesywna, czyli ma czynnik Rh- a dziecka Rh+ oraz po epizodzie wymieszania krwi matki i dziecka przez co matczyny układ odpornościowy rozpozna krwinki dziecka jako ciało obce. Zazwyczaj (ale nie zawsze, ponieważ w każdej ciąży, mimo bariery łożyskowej, dochodzi do mikroprzecieków płodowo-matczynych, które z reguły są zbyt małe, żeby wywołać immunizację) w pierwszej ciąży nie stanowi to problemu, a już dopiero po porodzie przy drugiej ciąży, po poronieniu czy po krwawieniu, do którego doszło w trakcie pierwszej ciąży. Tak czy siak obecnie stosuje się tzw. profilaktyka, która polega na podaniu immunoglobuliny na wszelki przypadek kobiecie w III trymestrze, zanim dojdzie do wymieszania krwi matki i dziecka. Mitem jest to, że tylko kobiety Rh ujemne, które mają Rh dodatnich partnerów, mogą rozwinąć konflikt serologiczny. Owszem jest to najczęstsza sytuacja i najbardziej popularny rodzaj konfliktu serologicznego, ale nie jedyny. Dlatego na już na samym początku ciąży u każdej kobiety musi być wykonane badanie sprawdzające obecność przeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych tzw. Odczyn Coombsa, gdyż istnieją też inne rzadsze konflikty z innych układów np. Kell, Duffy, MNS, które mogą wystąpić u kobiet z Rh+. PODSUMOWANIE Na podstawie powyższych informacji nie ulega wątpliwości, że każda para, u której wystąpiły dwa lub więcej poronienia pod kontrolą lekarza wymaga szczegółowej diagnostyki, która obejmie zarówno badania genetyczne, jak i hormonalne, obrazowe czy w kierunku chorób zakaźnych, infekcyjnych czy autoimmunologicznych. Oznacza to, że droga diagnostyki będzie kosztowna i czasochłonna, ale tylko w taki sposób specjaliści mogą ustalić optymalne leczenie oraz zwiększyć szanse na donoszenie oraz urodzenie zdrowego dziecka.